세브란스병원 박병우 교수-유방암 수술의 최신지견
2011/09/26 18:48 입력
트위터로 기사전송 페이스북으로 기사전송
▲ 연세대학교 의과대학 외과학교실/세브란스병원 유방암클리닉/박병우 교수

근세 이전의 유방암 수술(1)

유방 수술의 기원은 아주 오래 전부터 찾아볼 수 있다. 기원전 3000년경에 기록된 이집트의 파피루스에는 불로 달구어진 칼(fire knife)를 이용한 수술법에 대한 묘사가 남아있다. 이후 서기 1세기경부터 Galen 의 사체액설 등의 철학적인 사고방식을 근간으로 한 원시적인 방법의 수술법들이 인체에 대한 본격적인 탐구가 이루어지는 르네상스 시대 전까지 거의 천년 이상 행해졌다. 르네상스 시대에 접어들면서 인류는 Vesalius 등에 의해 인체에 대한 해부학적인 지식과 좀 더 진보된 외과기술을 습득하게 되었고, 이에 따라 유방암의 진단과 치료에 있어서 점진적인 발전을 이루게 되었다. 하지만, 19세기의 무균법과 마취법의 발견이 있기 전까지 근세 이전의 유방암 수술은 여전히 비근대적인 차원에 멈추어 있었다.

근치적 유방절제술의 등장

19세기 후반 존스 홉킨스의 Halsted에 의해서 비로소 유방암은 유방에서부터 해부학적 순서에 따라 근막 및 림프절을 따라 순차적으로 퍼져나가는 국소질환이라는 개념이 도입되어 흉근을 포함한 유방과 주위 액와 림프절을 절제하는 근치적 유방절제술의 개념이 제시되었고,(2) 이전에 비해 비약적인 생존율의 향상을 얻게 된다.(3) 이어서 Carey 등은 유방암의 국소 치료 개념을 더욱 강조하여 내유 림프절의 절제를 포함한 확대 근치 유방절제술을 제안하기도 하였다.(4) 하지만, 이 후 Patey 및 Auchincloss 등에 의해 흉근을 보존하는 변형 근치적 유방절제술의 효과가 이전의 근치적 유방절제술과 다를 바 없다는 사실이 입증되어,(5, 6) 거의 한 세기 동안 유방암의 치료는 유방을 모두 절제하는 수술이 주류를 이루었다.(3)
변형 근치적 유방절제술 시행 시 유선하 지방층 (retromammary fat)을 포함하여 대흉근 근막이 반드시 제거되어야 하며, 육안적으로 종양이 근육층을 침범하였을 경우에서 침범된 근육층을 포함하여 가능한 충분한 절제연을 확보하면서 함께 제거한다. 광범위한 액와 림프절 전이가 있을 경우 수술의 편의을 위해 소흉근을 절제할 수도 있으나, 오늘날에는 국소진행성 환자의 대부분이 수술 전 유도화학요법을 시행 받아 경험하기가 어렵다.

유방보존술의 등장 및 결과

하지만, 유방을 모두 절제하는 술식은 유방암으로 치료를 받는 여성들에게 큰 상실감을 주었기 때문에, 유방을 모두 절제하지 않고, 종양만을 절제하는 술식에 대한 연구들이 시도되었고, 1970년대경 시작된 미국 NSABP의 Dr. Fisher 등과 이탈리아 Milan National Tumor Institute의 Dr. Veronesi 등이 주도한 각각의 전향적 임상연구들에서 유방을 보존하면서 종양을 포함한 일부만 절제하는 유방보존술(breast conserving surgery)이 기존의 유방을 모두 절제하는 술식에 비해서 종양학적 안전성이 떨어지지 않는다는 것을 입증하여 1990년에 유방암 수술의 표준술식으로 인정되었다.(7) 20년 장기간 추적 결과 역시 유방보존술을 시행 받은 환자의 전신재발율 및 생존율이 유방절제술 환자와 동일하다는 것을 입증하였다. (8, 9) 이는 이후 유방암 수술의 패러다임을 바꾸는 변화를 가져오게 되었다.
성공적인 유방보존술을 위해서는 수술 전 정확한 영상의학적 진단, 절제연 확보를 위한 수술팀의 숙련도, 절제연의 병리 검사, 방사선 치료팀의 역할 및 수술 후 전신 보조 요법의 사용 여부 등이 중요하다. 유방보존술 후 국소재발을 영향을 주는 또 다른 중요한 변수는 수술 후 방사선 치료 여부로, 수술 후 잔여유방에 대한 방사선 치료를 통해 국소재발율을 현격히 감소시킨다. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group)는 메타분석을 통해 유방보존술식 후 방사선 치료를 시행한 환자의 국소재발율이 방사선 치료를 받지 않은 환자에 비해 유의하게 감소하며, 이는 나아가 생존율 향상에도 기여한다고 보고하였다.(10) 따라서, 현재의 유방보존술식은 기본적으로 수술 후 방사선 치료를 병행하게 되며, 유방보존술식과 방사선 치료를 합쳐서 유방보존치료법(breast conserving therapy)이라고 부른다.
유방보존술식은 lumpectomy, quadrantectomy, segmental mastectomy 등 여러 이름으로 불려 왔지만, 수술의 기본 원칙은 종양 주위 정상 유방 조직에 안전한 절제연을 (negative margin) 확보하면서 종양을 제거하고, 유방을 보전하여 미용적 효과를 기대하는 수술이다. 따라서 적절한 절제연을 확보하는 것이 국소재발을 줄이는 가장 중요한 요소로 절제연의 범위를 크게 하면 안전성은 증가하지만 미용적 효과가 감소할 우려가 커진다. 따라서 절제연의 범위에 대한 많은 연구들이 진행되어 최소 1mm이상의 병리조직학적 절제연을 확보한다면 국소재발의 위험성을 감소시킬 수 있다.(11)
최근 들어 유방암에 대한 사회적 관심이 증가하고 유방촬영술 등을 이용한 검진이 늘면서, 상대적으로 조기 유방암 한자가 늘어나고 있으며, 방사선 치료 및 수술 전 유도화학요법도 꾸준히 발전하면서 유방보존술의 대상 환자가 계속 증가할 것이다.

감시 림프절 생검술의 등장 및 결과

유방암 술식은 기본적으로 동측의 액와 림프절을 대부분 절제하여야 했고, 이는 팔의 림프부종을 유발할 수 있었기 때문에, 이를 줄이기 위한 노력들이 있어왔다. 감시 림프절이란 종양에서 림프절로 전이가 될 때 처음으로 전이가 일어나는 림프절을 의미하며, 유방암에서 감시 림프절 생검술이란, 유방암에서 첫 번째로 배액되는 액와부 림프절을 찾아 검사하여, 추가적인 액와부 림프절 전이를 예견하는 방법을 말한다. 따라서, 감시 림프절에 림프절 전이가 확인되지 않으면, 추가적인 림프절 절제를 하지 않게 되며, 그에 따라 액와부 림프절 절제술에 따른 합병증 발생이 감소되는 효과를 얻을 수 있다.
감시 림프절 생검술은 1960년 Gould에 의해 이하선의 감시 림프절 생검술이 처음 시행된 이후로,(12) 생식기암 또는 흑색종 등에서 이용되었고, 1990년대에 이르러 유방암에 도입되었다. 이후 여러 전향적 임상연구등을 통해서 액와 림프절의 일부분만을 제거하고도 생존율에 차이 없이 액와 림프절 전이를 확인할 수 있게 되었고,(13, 14) 동측 팔의 림프부종 발생이 기존의 액와부 림프절 절제술에 비해 현저히 감소되는 성과를 얻게 되었다.(15)
감시 림프절 생검술은 일반적으로 임상적 액와부 전이가 없는 조기 유방암 환자에서 시행된다. 염증성 유방암이나 임상적으로 액와림프절 전이가 확실한 환자에서는 원칙적으로 시행해서는 안되나, 임상적으로 액와림프절 양성인 환자에서 실제 병리학적으로 음성인 경우가 많아 감시림프절 생검을 시행해야 한다는 주장이 있고, 또한 수술 전 유도 화학요법을 받았거나, 이전에 액와부 수술을 받은 환자에서 감시림프절 시행 여부를 놓고 현재까지 이론이 있다. 감시 림프절 생검만을 실시한 경우의 영역재발율은 1% 미만으로 아주 낮다고 보고되었다.(13, 14)

유방암 수술 후 재건술

최근 들어 유방절제술의 대상이 되는 환자들에게서 미용 효과를 향상시키거나 상실감의 경감을 위해 유방절제술 후 재건술을 시행하기도 한다. 유방재건술은 그 시기에 따라 유방절제술을 시행하고 즉시 복원하는 방법(immediate reconstruction), 방사선 치료와 같은 추가적인 보조요법 시행 후 복원하는 방법(delayed reconstruction), 그리고 보조 방사선 치료를 받을 가능성인 환자에게서 임시적으로 조직확장기를 넣은 후 방사선 치료가 끝난 후 재건을 시행하는 일시적 지연 후 즉시유방재건(delayed-immediate breast reconstruction)하는 방법으로 나누어진다.(16, 17) 유방재건술은 또한 어떤 방법으로 유방을 재건하느냐에 따라 자가 조직을 이용한 피판법과 보형물을 이용한 재건술로 나누어지며, 자가 조직은 주로 복직근 또는 광배근을 이용하고, 보형물 삽입술은 실리콘 백이나 생리식염수 백을 이용한다.(18-20) 재건술의 방법은 환자의 체형, 미용효과, 시술의 장단점 등을 종합하여 결정된다.

새로운 술식들

최근에는 미용 효과를 더욱 증대 시키기 위해, 유두-유륜 복합체와 모든 유선 조직을 제거하면서 최대한의 피부를 보전하는 피부보존유방절제술(skin-sparing mastectomy), 유두-유륜복합체까지도 보존하면서 유방을 절제하는 술식(nipple-areolar complex-sparing mastectomy), 그리고 내시경을 이용한 유방 절제술 등이 연구 개발되어 시행되고 있다.(21-25) 그 밖에도 유방보존술 후 약 한 달 반정도 시행 받게 되는 방사선 치료도 환자의 편의성의 증진을 위해 수술 중 한 번의 방사선 조사로 비슷한 효과를 얻는 수술 중 방사선 치료(intraoperative radiotherapy) 등이 연구 개발되어, 한 두 번의 방문으로 수술과 방사선 치료를 한꺼번에 해결하는 새로운 유방보존치료법도 최근 제시되어지고 있다.(26)

결론

다른 외과 분야와 마찬가지로 유방암 수술도 최소 침습적 술식을 지향하여 발전되어 왔다. 선도적인 전향적 임상연구들의 결과로 오늘날 많은 유방암 환자들이 유방을 모두 절제하지 않게 되었고, 또한 감시 림프절 생검을 통한 최소한의 액와부 림프절 절제를 통해, 유방과 기능을 최대한 보존하면서 치료를 받고 있다. 또한 유방 절제술 후 생길 수 있는 환자의 상실감은 재건술을 통해 경감시킬 수 있게 되었다. 이러한 수술방법의 변화는 종양생물학에 대한 지식의 축적, 수술후 보조적 치료법의 발달, 진단법의 발달 및 환자들의 의식변화 등의 변화에 따라 진행되어 왔다고 할 수 있으며 앞으로도 환자의 부담을 최소화하고 삶의 질을 손상시키지 않는 방향으로 변화할 것으로 생각된다.
종합적으로 수술 방법의 진보는 환자로 하여금 개별적이고도 종합적인 상담을 통한 “맞춤 수술”을 가능하게 하였고, 이를 성공적으로 시행하기 위해서는 유방암과 관련된 종양생물학, 새로운 진단, 치료법 등에 지속적 관심과 지식습득이 필요하며 환자들의 의식 변화에도 관심을 가지고 대처하는 것이 필요하며, 이러한 노력이 유방암을 치료하는 외과 의사의 사명이다.

참고문헌
1. Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part I. From prehistoric times to Renaissance. Eur J Cancer Care (Engl) 2009;18:530-44.
2. Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at th Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January 1894. Ann Surg 1894;20:497-555.
3. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the Breast. 4th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
4. Carey JM, Kirlin JW. Extended radical mastectomy: a review of its concepts. Proc Staff Meet Mayo Clin 1952;27:436 40.
5. Auchincloss H. Modified radical mastectomy: why not- Am J Surg 1970;119:506-9.
6. Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of mastectomy performed. Br J Cancer 1948;2:7-13.
7. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991;265:391-5.
8. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
9. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.
10. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106.
11. Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Dixon JM, Irwig L, Brennan ME, et al. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy. Eur J Cancer 2010.
12. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a "sentinel node" in cancer of the parotid. Cancer 1960;13:77-8.
13. Veronesi U, Galimberti V, Mariani L, Gatti G, Paganelli G, Viale G, et al. Sentinel node biopsy in breast cancer: early results in 953 patients with negative sentinel node biopsy and no axillary dissection. Eur J Cancer 2005;41:231-7.
14. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Costantino JP, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11:927-33.
15. Ashikaga T, Krag DN, Land SR, Julian TB, Anderson SJ, Brown AM, et al. Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Oncol 2010;102:111-8.
16. Chevray PM. Timing of breast reconstruction: immediate versus delayed. Cancer J 2008;14:223-9.
17. Kronowitz SJ. Delayed-immediate breast reconstruction: technical and timing considerations. Plast Reconstr Surg 2010;125:463-74.
18. Chawla AK, Kachnic LA, Taghian AG, Niemierko A, Zapton DT, Powell SN. Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:520-6.
19. Reefy S, Patani N, Anderson A, Burgoyne G, Osman H, Mokbel K. Oncological outcome and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective observational study. BMC Cancer 2010;10:171.
20. McCarthy CM, Klassen AF, Cano SJ, Scott A, Vanlaeken N, Lennox PA, et al. Patient satisfaction with postmastectomy breast reconstruction: a comparison of saline and silicone implants. Cancer 2010.
21. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Jones G, Murray DR, Staley CA, et al. The use of skin sparing mastectomy in the treatment of breast cancer: The Emory experience. Surg Oncol 2003;12:265-9.
22. Gerber B, Krause A, Dieterich M, Kundt G, Reimer T. The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg 2009;249:461-8.
23. Ho WS, Ying SY, Chan AC. Endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and axillary dissection with immediate mammary prosthesis reconstruction for early breast cancer. Surg Endosc 2002;16:302-6.
24. Kitamura K, Ishida M, Inoue H, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Early results of an endoscope-assisted subcutaneous mastectomy and reconstruction for breast cancer. Surgery 2002;131:S324-9.
25. Lee EK, Kook SH, Park YL, Bae WG. Endoscopy-assisted breast-conserving surgery for early breast cancer. World J Surg 2006;30:957-64.
26. Vaidya JS, Joseph DJ, Tobias JS, Bulsara M, Wenz F, Saunders C, et al. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. The Lancet 2010;376:91-102.


 

[ 하정환 기자 news@medicalilbo.com ]
하정환 기자 기자의 다른 기사 보기
기사제보 및 보도자료 news@medicalilbo.com
▒▒ 의료일보 ▒▒(www.medicalilbo.com) - copyright ⓒ ▒▒ 의료일보 ▒▒. 무단전재 & 재배포 금지
댓글달기
네티즌 댓글
0181 님ㅣ2013.07.09 17:43:48 삭제
123456789 님ㅣ2013.05.28 19:03:58 삭제
 1 
  • 많이본기사
  • 화제의 뉴스

화제의 포토

화제의 포토더보기

    화제의동영상

    화제의 동영상
    • 회사소개
    • 광고안내
    • 제휴·광고문의
    • 기사제보
    • 정기구독신청
    • 고객센터
    • 저작권정책
    • 회원약관
    • 개인정보취급방침
    • 이메일주소무단수집거부
    • RSS
    • 의료일보 www.medicalilbo.com | 설립일 : 2009년 9월 7일 | Ω 08786 서울시 관악구 쑥고개로 101-4 제일오피스텔 306호
      사업자등록번호 : 105-07-38362 | 등록번호 : 서울시 다 09845
      전화 : 02) 333-3739, 363-3730 광고문의 : 02) 333-3739 | 팩스 02) 363-3730 |  news@medicalilbo.com
      Copyright ⓒ 2009 medicalilbo.com All right reserved.
      ▒▒ 의료일보 ▒▒의 모든 콘텐츠(기사)는 저작권법의 보호를 받습니다. 무단 전재·복사·배포 등을 금합니다.