▲ 순천향대학교병원 순환기내과/ 권영주 교수

서론
심근의 산소 요구량은 심박수, 심근 수축력 및 심근벽 스트레스에 달려있다. 또한 심근에 필요한 관상동맥의 혈류량은 자동으로 조절된다. 그러나 심근산소요구량이 많아지고 관상동맥 혈류량이 적어지면 심근허혈이 발생하게 된다. 여러 질환에서 허혈성 심장질환을 일으킬수 있으나 대부분 관상동맥의 죽상동맥경화로 인한 협심증, 급성관동맥증후군이나 심근경색증이 허혈성 심장질환 원인이 된다. 현재 우리나라도 서구와 같은 사회 경제의 발전과 음식문화의 변화 경쟁적인 사회환경으로 인한 스트레스 등으로 인한 위험인자의 증가로 죽상동맥경화증으로 인한 질환은 증가하고 있다. 그러나 현재 발달된 관상동맥의 중재적 시술은 삶의 질을 높이고 사망률을 줄일수 있는 획기적인 시술이다.   그러나 허혈성 심질환은 죽상동맥경화로 협착폐쇄된 동맥을 중재시술로서 관상동맥 혈류를 재관류시키는 것도 중요하지만 심장상태에 따른 꾸준한 약물요법이 병행되어야 하고 죽상동맥경화증의 위험인자들을 그 정도에 따라 치료하는 것이 허혈성 심질환을 예방하고 치료하는 핵심요소들이다.

허혈성 심장질환의 경피적 관상동맥 중재술 (PCI)
현재 전 세계적으로 광범위하게 시행되고 있는 경피적 관상동맥 중재술 (Percutaneous coronary intervention)은 관상동맥내 죽상동맥경화로 협착된 부위를 풍선도자술에 이어 스텐트(stent)을 삽입하여 확장시켜 관상동맥 혈류를 재관류시키는 시술이다. 관상동맥내경이 50%미만일 경우 운동시에도 심근산소요구량을 충족시켜 심근의 허혈증상은 발생하지 않으므로 관상동맥 중재술에 적응증에 해당되지 않는다. 협착된 부위가 20%이상 확장되고 남아있는 부위가 50%이상이면 성공적인 시술로 본다. 시술 후 재협착등이 올 수 있으며 근래에는 약물방출 스텐트의 시술로 그 빈도수를 줄일 수 있다. 시술후에도 Asprin, Clopidogrel 혹은 Cilastazol 을 1년간 사용한다. 협심증 증상을 완화시키는 데는 약물치료보다 우수하나 약물치료와 병행하는 것도 좋다. 급성관상동맥증후군 및 급성심근경색증에서 경피적 관상동맥 중재술을 시행하므로써 사망률을 줄일수 있으며 급성 허혈성심장병의 징후가 있을시는 중재시술이 가능한 의료기관에 즉시 의뢰해야 한다. 그러나 중재시술 후에도 죽상동맥경화증에 대한 철저한 자기관리 및 약물요법이 필요한 것을 간과해서는 안된다.

죽상동맥경화증의 위험인자
죽상동맥경화(Atherosclerosis)을 일으키는 중요 위험인자는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연, 남자 45세이상, 여자 폐경기 이후 55세 이상, 가족력 및 HDL 콜레스테롤이 45mg/dl 이하로 저하된 경우이다. 또한 생활방식에 따른 위험인자들로서 비만, 육체적 비활동 및 죽상동맥경화유발 음식 등이 있다.

고혈압은 죽상동맥경화의 발생에 어떻게 작용하나? 
우리들은 쉽게 동맥경화증이라는 용어를 자주 듣고 사용한다. 그러나 정맥경화증이란 용어를 듣지 못한다. 그만큼 정맥내에는 죽상동맥경화증이 발생하지 않는다. 정맥압은 동맥압에 비해서 1/10 이하로 낮다. 동맥압이 높으면 동맥혈관의 내피세포의 기능이 없어지거나 감소하며 혈관자체의 세포증식과 탄력성을 잃어버려 압이 더 높아질수 있다. 혈관확장기능이 감소하고 혈관세포증식등으로 혈관의 내경이 좁아지면 혈압은 상승할 것이며 혈관의 탄력성을 잃어버리면 수축기 혈압은 상승하고 확장기 혈압은 하강하며 맥압은 증가한다.

고혈압은 어떻게 관리해야 하는가?
고혈압은 좌심실 비후를 초래하고 좌심실 비후는 심근산소량을 초래하고 또한 고혈압자체는 죽상동맥경화증의 주요 위험인자이다. 그러므로 혈압을 적절하게 하강시키고 유지시키는 것도 허혈성심장병은 물론 뇌졸중 및 신부전은 예방치료하는 중요한 점이다. 특히 협심증, 심근경색증과 같은 관상동맥 질환이 있거나 당뇨병이 있는 경우 수축기 혈압 130mmHg 이하 확장기혈압 80mmHg이하로 유지한다.
고혈압 관리에는 생활습관개선 (life style modification) 과 약물요법이 있으며 양자를 함께 병행하는것이 좋다. 생활습관개선으로는 체중조절로서 체질량지수를 25kg/m² 이하로 유지하고 저염식으로 하루 소금섭취를 6g 이하로 줄인다. 음식섭취는 채소, 과일을 많이 섭취하고 지방함유가 적은 유제품과 총지방과 포화지방산이 많은 지방을 줄인다. 또한 정기적인 유산소 운동을 시행한다.
합병증이 없는 경한 고혈압 환자는 우선 생활습관 개선을 시행해 본다. 생활습관개선 요법은 고지혈증, 비만등 죽상동맥경화증의 위험인자도 함께 개선하므로 권장된다. 그러나 혈압하강정도가 약한편이며 현대생활인에게 오래 지속할 수 없는 어려운점이 있다. 병원을 방문하는 혈압 환자는 약물치료가 요하는 환자가 많다. 약물요법은 개개인에 따른 고혈압의 정도, 화자의 증세, 합병증 유무에 따른 적합한 항고혈압 약물을 투여한다. 이뇨제계통으로 소량의 hydrochlorothiazide, dihydropyridine계열의 calcium antagonist, beta blocker, ACE inhibitor 및 angiotansin II receptor antagonist 등이 많이 사용된다.

고지혈증(hyperlipidemia)은 허혈성 심장병의 위험인자로서 어떤 역할을 하나?
지단백(lipoprotein)입자는 콜레스테롤과 중성지방을 각 조직세포로 이동시킬 수 있는 상태로 구성되어 있다. 콜레스테롤은 핵이 있는 어느 세포에서도 만들어 질 수 있다.
혈중 콜레스테롤 수치 특히 LDL 콜레스테롤이 높으면 죽상동맥경화의 높은 위험인자로 작요한다. 그러나 HDL 콜레스테롤이 높은 경우에는 오히려 좋은 역할을 하게 되고 낮은 경우에는 높은 위험인자가 된다.

왜 LDL 콜레스테롤 증가가 죽상동맥경화를 일으키는가?
LDL은 간에서 합성되어 VLDL 및 IDL을 거쳐 LDL이 되며 LDL의 아포지단백은 B-100이다. LDL의 이화작용이 중요하며 주로 간에 있는 LDL 수용체에서 약 70% 제거된다. LDL의 혈중농도가 낮아지면 간의 LDL 수용체는 오히려 상향조절되어 LDL이 감소되고, 반면 LDL의 혈중농도가 높아지면 LDL 수용체가 하향 조절되어 LDL은 상승하게 된다. LDL의 분해는 청소 기능이 있는 세포 경로인 scavenger cell pathway을 통해 제거되며, 이 경로에서 주로 산화 LDL이 제거되고 세포내 망상계통에 의해 탐식되는데 대식세포는 지질을 함유하고 있는 거품세포가 된다. 이어서 혈관벽에 죽상동맥경화의 전구 병변인 지방 줄무늬를 형성하게 되어 죽상동맥경화가 진행된다. 혈중 LDL 콜레스테롤 산출공식은 다음과 같다. LDL 콜레스테롤 = 총 콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤 - 1/5 중성지방 (중성지방 400mg/dl인 경우 정확하지 않다.)

죽상동맥경화 위험 또 따른 LDL 콜레스테롤 수치를 어느 정도 낮추어야 하는가?
급성관상동맥증후군이 있거나 현재 관상동맥질환이 있고 당뇨병 혹은 만성신부전이 같이 있는 최고위험군에서는 LDL 수치를 70mg/dl 이하로 유지하고 관상동맥질환만 있는 고위험군에서는 100mg/dl 이하로 유지하고 2가지 위험인자를 갖고 있으나 발병 위험도 10%이하의 중등도의 위험군에서는 130mg/dl로 유지하고 위험인자가 없거나 하나의 위험인자만 갖은 경우 160mg/dl 이하로 유지한다.

LDL 콜레스테롤을 하강시키는 요법은 어떤 방법이 있는가?
치료적 생활습관을 변경시키는 요법과 약불요법이 있다. 식이요법 습관, 운동요법, 금연등이 중요하며 고혈압의 생활변경방법과 거의 동일하며 치료적인 생활습관변경을 유지하는데 있다.
약물요법으로는 스타틴(statins) 계통의 콜레스테롤 합성저하제, 콜레스테롤 흡수 억제제인   ezetinmibe, 담즙산을 제거시키는 cholestyramine, niacin  계통등이 있으며 현재로서는 스타틴 계통의 약물이 광범위하게 쓰이고 있다.

HDL 콜레스테롤 증가가 죽상동맥경화의 위험도를 낮출 수 있는가?
HDL 콜레스테롤은 혈관내층에서 금속성이온들과 결합하여 LDL 콜레스테롤의 산화를 방지하는 효과가 있으며 간에서 다시 콜레스테롤을 받아들여 이동시키는 역 콜레스테롤 이동과정이 있다. 염증반응을 일으키지 못하게 하는 항산화 기능도 갖고 있으며 HDL이 60mg/dl 이상인 경우 죽상동맥경화의 예방효과로 위험도 점수가 감소된다. 반면 HDL이 40mg/dl 이하이면 중요위험인자로 간주된다.

HDL 콜레스테롤을 증가시킬 수 있는 방법이 있는가?
금연하고, 적량의 Alcohol의 섭취, 전신적인 운동요법이 HDL을 어느정도 상승 시킬 수 있으나 HDL 농도는 유전적인 요인이 많다. 약물요법으로는 VLDL의 간내합성을 감소시키는 niacin 투여 요법이 있다. 그러나 안면홍조등의 부작용이 있지만 요즘 안면홍조를 개선시킨 Niacin계통의 약물도 선보이고 있다.

흡연이 죽상동맥경화를 일으키는 기전은 무엇인가?
흡연은 담배 속에 들어있는 니코틴을 흡입하므로 혈중 니코틴이 뇌에 작용하여 도파민 성분을 분비시킨다. 일반 마약류 약물도 뇌에서 도파민 성분을 분비를 촉진하므로 그 약물기전상 마약류에 해당된다고 할 수도 있다. 임상적으로 협심증 심근경색증이 있는 환자에게 금연을 권유해도 금연 후도 얼마되지 않고 실패하는 환자도 많으며, 습관성 중독성이 강하다.
흔히 동맥내의 죽상동맥경화증을 촉진시키는 그 기전은 여러 가지이나 크게 3가지로 나눌 수 있다.
흡연은 혈관내 운동기능장애와 염증반응 및 산화 LDL의 생성에 관여한다는 것이다.
흡연으로 인한 혈관 내 운동기능 장애란 혈관내피세포에서 Nitric oxide의 이용도 감소로 인해 혈관확장 장애가 오며 흡연으로 인한 여러염증인자인 CRP, interleukin-6, TNF등을 증가시키고 염증반응에 관계한다. 흡연자의 혈액은 비흡연자에 비해 중성지방, 층 및 LDL 콜레스테롤이 높고 HDL 콜레스테롤은 낮으며 특히 LDL 콜레스테롤 변화시켜 산화 LDL을 생성하여 죽상동맥 경화에 관여한다. 흡연이 흡연자 자신뿐만아니라 흡연자가 태우는 부측 담배연기에 의해서도 비흡연자도 같은 피해를 본다는 사실이며 금연은 본인자신은 물론 다른사람에게도 죽상동맥경화증을 예방하는데 도움을 준다는 사실이다.

당뇨병은 관상동맥질환에 비교되는 고위험인자인가
당뇨병에서 볼 수 있는 이상지질혈증은 이차성인 고지혈증이 많고 HDL 콜레스테롤은 감소하고 중성지방이 상승하며 LDL입자가 변화되어 입자는 더 작아지고 그 밀도가 높아지는    형태에서는 훨씬 더 죽상동맥경화를 잘 일으킨다. 또한 당뇨병에서는 흔히 동반되는 고혈압과 지단백(a)의 증가를 볼 수 있다. 그러므로 당뇨병은 관상동맥질환과 함께 고위험군에 속한다. 그러므로 당뇨병이 있는 환자는 관상동맥질환이 함께 있을 가능이 높은 것을 염두에 둔다.

고령은 위험인자인가?
죽상동맥경화는 퇴행성변화의 하나이며 진행이 빠른 경우에는 10대 후반의 젊은 나이에도 이미 동맥벽에 fatty streak 변화를 보이는 경우가 있다. 남자 45세상이 관상동맥질환의 위험도가 있으며 그 이후 점점 증가하여 70세가 되면 위험도 점수가 12로 증가한다.
여자는 폐경기 이후인 55세 이후를 주 위험인자로 구분하고 있으며 또한 70세가 되며 위험도 점수는 14로 증가한다.