▲ 경북의대 정형외과학교실 오창욱 교수

 최근 모든 의료 분야에서 수술의 합병증을 최소한으로 하고, 환자가 빨리 직장과 가정으로 복귀하도록, 최소 침습적 수술이 주류를 이루고 있으며, 정형외과 분야 그중 가장 많은 부분을 차지 하고 있는 외상 및 골절 치료 분야에서도 골절부에 손상을 주지 않으면서 빠른 골유합과 안정성을 회복할 수 있는 최소침습적 금속판 고정술(MIPO, minimally invasive plate osteosynthesis)이 각광을 받고 있다.

골절 치료의 발전
 대퇴골 원위부 골절에서 과거의 고식적인 AO원칙에 따르던 골절 치료는 그림1과 같은 방법이 적용 된바 있다. 즉, 내측 버팀(medial buttress)이 부족하다면, 광범위한 골이식을 추가하여야 하며, 내측에 추가적인 금속판을 고정해야 한다고 하였으며, 종적인 골절에 대하여 미리 조임나사(lag screw)등으로 미리 고정하고, 간부 골절과의 정복을 얻은 후 금속판을 고정한다고 되어있다 (Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO Group, 1979). 이와 같은 원칙은 다수의 환자들에서 좋은 결과를 얻었으나, 견고한 고정을 얻지 못할 경우 금속물의 이완 또는 파손, 부정유합, 지연유합, 불유합, 감염이 증가 하였고, 이에 새로운 치료, 보다 나은 고정물에 대한 필요성이 제기 되었다. 약 10년후 “Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery”가 발표되었으며, 관절내 골절에 대하여 관혈적 방법에 따른 해부학적 및 견고한 정복을 강조하였다. 하지만, 관절외 골절은 길이, 정렬, 회전을 회복하면서 연부조직을 보존하는 간접정복을 선호하였다. 이러한 덜 침습적인 방법(less invasive technique)으로 합병증을 줄이고 골의 유합을 촉진할 수 있다고 믿었다.
 새로운 전략은 성공적이었으며, 1995년 Ostrum and Geel 은 대퇴골 원위부 골절에 대하여 외측 접근법과 DCS를 이용한 치료를 한바, 관절골절은 해부학적 정복을 얻고, 단 골간단부의 내측부의 절개는 피하며, 골 이식은 하지 않았다. 이들은 감염증 없이 97%의 골 유합율을 보고하였다. 보다 발전된 비 침습적 골절 고정 방법은 1996년 Bolhofner 등이 보고 한바 있는데, 이들은 간부골절을 모두 간접적 정복을 통한 고정을 하여 100%의 유합율을 얻었다.

 최소 침습적 금속판 고정술의 도입
만약 관절외 골절이 직접 정복이 필요 없다면, “긴 절개(long incision)이 필요할 것인가?” 라는 의문에 대하여, Krettek 등이 대퇴골 과상부 및 전자하부 골절에 대하여 최소 침습적, 근육하 고정술(minimally invasive, submuscular technique)을 시행하여 탁월한 골 유합율로 답 하였다. 또한 관혈적 정복과 최소침습적 방법을 사체에서 적용한바, 골막혈관이 최소 침습적 방법으로 잘 보존됨을 확인하였다.
 과거에 이용된 비잠김 금속판(nonlocked plate)는 나사못의 움직임(toggling), 나사못의 파손, 나사못?골 접촉면에서의 이완 등으로 금속판의 pull?off 와 angular collapse로 인하여 금속판의 실패가 흔히 발생하였다. 종종 골절의 치유와 금속판의 실패는 경쟁관계로 표현되는바, 잠김 금속판시스템(locking plate system)의 개발은 골절 치유를 더욱 발전하게 되는 계기가 되었다.

 현재는 이상 언급된 금속판의 장점, 최소 침습적 금속판의 기술을 모두 사용할 수 있게 되었으며, 경피적 금속판 고정술 방법(percutaneous plate strategy)은 미리 해부학적 형태에 맞도록 제작된(pre-contoured) 잠김 금속판과 함께 모든 장관골에 적용되어 많은 관절 주위골절과 고식적인 치료로는 합병증이 많이 예상되는 골절부위에 적용되고 있다.
MIPO(minimally invasive plate osteosynthesis) 또는 MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)라는 용어로 수많은 연구 및 논문이 발표되고 있으며, 2007년 발표된 AO Principles of Fracture Management에서는 연부조직의 보존의 중요성과 최소침습 방법을 강조하고 있다.

 또 다른 최소 침습적 골절치료방법인 골수강내 고정술(intramedullary nailing techniques)역시 길이, 회전, 정렬을 회복할 수 있는 이미 잘 알려진 생물학적으로 친근한(biologically friendly) 방법이며, 최근에는 골수정 끝의 다방향의 잠김 나사못을 고정할수 있도록 개발되었으며, 보다 근위부 또는 원위부의 골절(very proximal and distal fractures)까지 적용되고 있다.
 하지만, 골절 정복은 최소 침습적 금속판 고정술에서 가장 힘든 부분이라는 것이 공통된 인식이며, 간접정복이 직접정복보다 매우 힘들며, 부정 정렬의 위험이 높은 것은 잘알려져 있다. 형광투시경을 이용한 정복의 확인은 필수적인 요소이나, 이는 수술의사에게는 또다른 위험적 요소임은 분명하다. 상기한다면 방사선이 백내장, 갑상선암, 피부암, 골수암등의 원인이 되므로 이에 대한 방어는 꼭 요구된다.

요약
 골절 치유의 정론(dogma)은 이제 직접적 해부학적 재건 술보다는 주위 연부조직을 보존과 함께 길이, 회전, 정렬의 회복을 동시에 얻는 것으로 바뀌었으며, 최소 침습적 금속판 고정술 또는 골수강내 고정술은 골절 치료의 많은 영역으로 확대되어있다. 이는 단순히 피부절개만을 줄이는것이 아니라, 골유합의 가능성을 높여 2차적인 치료 및 수술의 가능성을 줄이고, 고식적 치료시에 필요하던 추가적인 골이식을 줄이는 환자적 측면에서는 탁월한 선택이 될 것으로 생각한다. 향후에는 로봇 또는 네비게이션을 이용한 최소 침습 골절치료가 대세를 이룰 것으로 생각한다.

바램
 최소 침습적 금속판 고정술과 같은 새로운 수술적 치료가 많이 개발되어 환자의 기능을 빨리 회복 시키는 것은 의사로의 당연한 의무이나, 진료적 측면에서 보완은 절실한 부분이 몇 가지 있다. 후배, 제자들이 필자에게 농담반/진담반으로 물을 때 가장 곤혹스럽다. “선생님, 엑스레이 많이 맞으면서 환자 잘해주어도, 실지 수가는 옛날보다 오히려 못한데, 꼭 그리 어렵게 수술 해야합니까? “. 이는 본 수술 방법을 적용하기 위하여, 의료진에는 최신 골절 정복도구와 방사선 장비가 필요하며, 방사선 노출에 따른 위험성 등이 따르는 데 반하여, 환자는 치료 성공율이 높아지고 합병증을 최소화 하는 장점을 얻지만, 현 진료 수가적 체제에는 최소침습적 금속판 수술이 포함되어 있지 않으므로 이는 시급히 개선되어야 할 부분에 따른 것이다. 또한 새로운 정형외과기기는 수술 술기의 발전과 환자의 기능회복에는 필수적인 요건임에도 불구하고, 구식의 금속판과 새로이 개발된 금속판을 같은 재료 비용(심지어 더 낮은 가격)으로 매김 하려는 최근의 보험재료 정책은 매우 잘못된 발상임을 인식했으면 한다.